宁波三益司法鉴定所

司法鉴定意见书

                                                                                              甬益司鉴[2015]临鉴字1647号

一、   基本情况：

委托单位：余姚市人民法院

委托鉴定事项：伤残等级鉴定，护理、营养期限评估

受理日期：2015年7月31日

鉴定材料：余姚市人民法院关于徐××的司法鉴定委托书一份、申请书一份、民事起诉状一份、徐××的宁波市通用门诊病历一份、徐××的宁波市第六医院出院记录（住院号14143161）一份；（上述材料由法院提供）

          徐××的宁波市第六医院诊断证明书一份、宁波市第六医院的X线片（片号JD626555）一张、CT片（片号JD610372）五张；（法院同意上述材料由被鉴定人本人提供）

鉴定日期：2015年8月4日

鉴定地点：本  所

在场人员：被鉴定人家属；已通知××人民保险，鉴定时未到场

被鉴定人：徐××，女

二、检案摘要

据余姚市人民法院送鉴材料记载：被鉴定人徐××因发生道路交通事故受伤，伤后在宁波市第六医院住院并行手术治疗，被诊断为：枢椎及右侧横突骨折，C3右侧横突骨折，C3-C5椎体不稳。现因案件处理需要，被鉴定人要求对其外伤后所遗留的后果进行司法鉴定，故委托单位委托本所要求按我国GB18667－2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准对被鉴定人徐××的伤残等级进行鉴定，并对其护理、营养期限出具相关评估意见。

三、检验过程

（一）、病历摘录：

徐××宁波市通用门诊病历记载：主诉：车祸致颈项部疼痛伴四肢瘫痪2天。现病史：患者2天前骑三轮车时，不慎被汽车撞伤，受伤当即感颈项部疼痛，伴四肢瘫痪，无昏迷史、无胸闷气促等、大小便功能障碍。体格检查：颈项部压痛（+），四肢活动受限，右上肢肌力0级，左上肢肌力2级，双手握力减退，双下肢肌力2级。初步诊断：颈椎骨折伴颈髓损伤。

徐××在宁波市第六医院住院的出院记录（住院号14143161）记载：患者因“车祸致四肢瘫痪2天”入院。入院查体见：颈部生理曲度变浅，左侧脸颊部皮肤挫伤，颈部、肩、胸背触痛明显，锁骨以下感觉消失，双上肢及双手皮肤感觉减退，双下肢足底痛觉过敏，颈部活动受限，活动时有疼痛，锁骨以下运动丧失，双下肢及腹壁反射消失，双上肢肱二头肌反射减弱。CT示：枢椎及右侧横突骨折，C3-5椎体不稳，C3右侧横突骨折。入院后行“颈椎后路减压内固定植骨融合术”治疗。出院诊断：枢椎及右侧横突骨折，C3右侧横突骨折，C3-5椎体不稳。

出院后，患者多次在门诊复查治疗。

徐××的宁波市第六医院诊断证明书记载：颈椎术后，内固定可不取出。

（二）、检验情况：

1、检验方法：按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）有关操作要求对被鉴定人进行检验。

2、检验所见：被鉴定人由他人扶着缓慢入室，查体合作，自诉：伤处疼痛，颈部活动不能，右肩部活动受限明显。颜面部外观未查及明显阳性体征。颈后部可见一长275px的纵形手术后疤痕，颈部活动功能大部分障碍，活动度：前屈5度，后伸不能，左右侧屈不能，左右侧旋各为5度。胸、腹、腰背部未查及明显阳性体征。右上肢肌力下降明显，右上肢近端肌力4-级、远端肌力3+级，握力下降，综合考虑为右上肢肌力4级。右肩关节活动功能部分受限。余肢体肌力、肌张力及活动接近正常。余无殊。

3、阅片所见：宁波市第六医院的CT片（片号JD610372）示：枢椎及右侧横突骨折，C3椎体右侧横突骨折，C3-5椎体不稳。X线片（片号JD626555）示：颈椎后路减压内固定植骨融合术后改变，右侧锁骨处可见钢板内固定影。

（三）、委托单位提供的送鉴材料及被鉴定人提供的诊断证明书、影像学片等外部信息，经核查后，予以采信，作为本鉴定意见的鉴定依据。

四、分析说明

根据委托单位提供的送鉴材料及被鉴定人所提供的影像学片、诊断证明书结合本次检查所见，现就鉴定要求分析说明如下：

被鉴定人徐××因发生道路交通事故受伤，伤后在宁波市第六医院门诊查体见：颈项部压痛（+），四肢活动受限，右上肢肌力0级，左上肢肌力2级，双手握力减退，双下肢肌力2级。门诊予以对症治疗后予入院治疗。该院查体见：左侧脸颊部皮肤挫伤，颈部、肩、胸背触痛明显，颈部活动受限，活动时有疼痛，锁骨以下运动及感觉消失，双上肢及双手皮肤感觉减退，双上肢肱二头肌反射减弱，双下肢及腹壁反射消失，双下肢足底痛觉过敏。行CT检查见：枢椎及右侧横突骨折，C3右侧横突骨折，C3-5椎体不稳。明确诊断后予行“颈椎后路减压内固定植骨融合术”及对症和康复治疗已一年余。从上述病历资料记载、影像学片所示，认为被鉴定人徐××的枢椎及右侧横突骨折，C3右侧横突骨折，C3-5椎体不稳的损伤事实存在，道路交通事故可引起上述损伤。

被鉴定人徐××伤后第二天门诊记载有“右上肢肌力0级，左上肢肌力2级，双下肢肌力2级”，本次本所检查见其“右上肢肌力下降明显，右上肢近端肌力4-级，上肢远端肌力3+级”。从其病史资料记载及本次活体检查结果，证明被鉴定人徐××颈部损伤后存在四肢肌力下降的症状及体征，与道路交通事故存在直接因果关系。综上所述，认为被鉴定人徐××因道路交通事故致颈部多发损伤经手术治疗后，目前遗留颈部活动功能大部分障碍（内固定不取），丧失功能达75%以上，右上肢肌力4级的事实存在。

据上，依照我国GB18667－2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准第4.7.1.e）条之规定，评定徐××因道路交通事故致颈部多发损伤经治疗后，目前遗留右上肢肌力4级的伤残等级为七级伤残。依照上述标准第4.7.3条之规定，评定徐××因道路交通事故致颈部多发损伤经治疗后，目前遗留颈部活动功能丧失75%以上的伤残等级为七级伤残。

五、鉴定意见

徐××因道路交通事故致颈部多发损伤经治疗后，目前遗留右上肢肌力4级的伤残等级为七级伤残（道标）。

徐××因道路交通事故致颈部多发损伤经治疗后，目前遗留颈部活动功能丧失75%以上的伤残等级为七级伤残（道标）。

授权签字人：                          鉴定人：周志官

                     《司法鉴定人执业证》证号：330206023004

鉴定人：任  斌

《司法鉴定人执业证》证号：330206023008

二○一五年八月六日

附：检验照片

对徐××有关护理、营养期限的评估意见

徐××因发生道路交通事故受伤，伤后在宁波市第六医院住院治疗。现委托单位要求本所按照有关规定对被鉴定人的护理、营养期限出具相关评估意见。

结合徐××的外伤史、病史资料记载及本次检查所见，认为徐××因道路交通事故致颈部多发（枢椎及右侧横突骨折、C3右侧横突骨折、C3-5椎体不稳）损伤的事实存在。徐××伤后住院期间及出院后康复休养期间个人日常生活能力受限，需有人护理。且伤后体内营养消耗增加，应适当补充营养以利机体损伤恢复。参照有关规定及损伤实际情况，考虑到被鉴定人年龄较大，损伤恢复较慢，故予以适当延长其护理、营养期限，建议其护理期限为120日，营养期限为120日。（以上二项均包括住院期间）

评估意见：

建议徐××的护理期限为120日，营养期限为120日。（以上二项均包括住院期间）

鉴定人：周志官

《司法鉴定人执业证》证号：330206023004

鉴定人：任  斌

《司法鉴定人执业证》证号：330206023008

二○一五年八月六日