宁波三益司法鉴定所

司法鉴定意见书

                                                                                              甬益司鉴[2015]临鉴字第1998号

一、   基本情况：

委托单位：余姚市人民法院

委托鉴定事项：1、伤残等级、误工期限、护理时间、营养期限、后续治疗；2、原告的医疗费关联性；3、因果关系（原告此次发病与被告的参与度）进行鉴定

受理日期：2015年9月1日

鉴定材料：余姚市人民法院的司法鉴定委托书、民事起诉状及重新鉴定申请书各一份、道路交通事故认定书一份、余姚市人民医院住院病历及住院病人费用汇总清单各一份、宁波某司法鉴定所司法鉴定意见书一份、余姚市人民医院肌电图诱发电位报告一份（上述鉴定材料由法院提供）；

马××的身份证一份、余姚市人民医院的CT片（片号900600）一张、X线片（片号1067849）四张、MR片（片号1068157）一张、X线片（片号1068157）六张、X线片（片号同上）一张、宁波市第二医院肌电图检查报告一份（上述材料经法院同意后由被鉴定人提供）。

鉴定日期：2015年9月14日

鉴定地点：本所

在场人员：被鉴定人家属及车主方母亲

被鉴定人：马××，男，

二、  检案摘要

据余姚市人民法院提供的鉴定材料记载：马××因交通事故致伤，伤后在余姚市人民医院住院治疗，被诊断为C6骨折伴滑移、颈髓损伤、不全性截瘫、双下肢多发骨折等。马××委托宁波某司法鉴定所对其进行伤残等级等方面的鉴定。本案进入诉讼程序后，车主方对马××的伤残等级等项目提出异议。现委托单位委托本所要求本所按我国GB18667－2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》等标准对被鉴定人马××的损伤与本次车祸的因果关系、伤残等级、用药合理性进行重新鉴定，对其的休息、护理、营养期限及后续治疗费进行重新评估。

三、  检验过程

（一）、病历摘录：

据马××的余姚市人民医院住院病历（住院号63652）记载：患者因“外伤致肢体活动障碍双下肢畸形约6小时”入院。查体：左颞枕额部撕裂伤已清创缝合敷料包扎干燥，脸色苍白，颈托固定，会阴部创口已清创缝合少量渗血，骨盆挤压痛（+），双上肢麻木感，双上肢肌力4级，右大腿缩短畸形肿胀，右下肢肿胀明显皮肤花斑，右下肢石膏托固定，右足背动脉搏动减弱，皮肤温度低，左膝肿胀，左小腿及左足石膏托固定，左足背动脉搏动减弱，双下肢多处皮肤挫伤，双侧大拇趾可活动，双下肢麻木感。颈椎CT片提示C6骨折伴滑移。X线片检查提示C6骨折伴滑移，颈髓损伤（C5/6，C6/7）,C6两侧椎弓骨折、C6右侧椎板、C6横突骨折，L4、L5椎体右侧横突骨折，右侧骶骨折，右股骨骨折、右胫骨平台骨折，右髌骨粉碎性骨折，左胫骨上段粉碎性骨折，左髌骨骨折，左足第1-4跖骨骨折，右足第5趾近节骨折。入院后收住ICU、积极抢救、抗休克、呼吸机支持等对症支持治疗。在全麻下行“颈椎骨折脱位后路切复内固定+椎管减压植骨融合内固定术”，术中见：C6椎体双侧椎弓根骨折，右侧椎板骨折并向椎管内脱位，卡压硬脊膜，C4、5椎管狭窄。在全麻下行“右股骨粉碎性骨折切复植骨内固定+右髌骨粉碎性骨折切复内固定+右胫骨平台粉碎性骨折切复内固定术”。在全麻下行“左胫骨骨折切复植骨内固定+左第2-4跖骨骨折切复内固定术”。在全麻下行“清创+局部皮瓣移植+游离植皮术”。在全麻下行“左胫骨内固定拆除+清创缝合”，术后抗感染、营养支持、神经支持、换药等对症支持治疗。出院诊断：C6骨折伴滑移，颈髓损伤（C5/6，C6/7），不全性截瘫，C6两侧椎弓骨折，C6右侧椎板、C6横突骨折，L4、L5椎体右侧横突骨折，右侧骶骨骨折，右股骨骨折、右胫骨平台骨折，右髌骨粉碎性骨折，左胫骨上段粉碎性骨折，左髌骨骨折，左足第1-4跖骨骨折，右足第5趾近节骨折，头皮撕脱伤，颅底骨折，外伤性鼻出血，阴茎阴囊皮肤撕脱伤，多处软组织挫伤，低血容量性休克，创伤性凝血病，糖尿病，左小腿感染，右腓总神经损伤。出院时查体：双上肢肌力V（-），左手屈曲功能不佳，左下肢肌力Ⅳ（+）级，右下肢肌力Ⅳ（-）级，双下肢肌肉萎缩，双下肢浅感觉可，右足及足趾下垂，背伸障碍。

据马××余姚市人民医院肌电图诱发电位报告（肌电图号：15-3-J-246）记载：右腓总神经腓骨小头以下严重损伤肌电改变。

据马××宁波市第二医院肌电图检查报告（肌电图号：201509064）记载：右腓总神经完全性损伤，右腓肠神经损伤，左腓浅神经损伤（累及感觉），左腓总神经运动传导诱发电位波幅降低。

马××的余姚市人民医院住院病人费用汇总清单有如下药物：

用于抗感染、抗炎、消肿、脱水、抗凝的药物：亚胺培南-西司他丁钠针、哌拉西林钠他唑巴坦钠针、甘露醇针、阿莫西林钠克拉维酸钾针、氨溴索注射液、白蛋白针、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液、低分子肝素钙针、低分子肝素钠针、地塞米松磷酸钠注射液、氟马西尼注射液、肝素钠注射液、骨肽片、甲泼尼龙琥珀酸钠针、甲钴胺针、甲钴胺片、聚维酮碘溶液、鹿瓜多肽注射液、氯化琥珀胆碱注射液、氯诺昔康针、特布他林雾化溶液、万古霉素针、戊乙奎醚针、细辛脑注射液、新斯的明针、血凝酶针、血栓通针、异丙托溴铵溶液、异丙嗪针、左氧氟沙星氯化钠针、左氧氟沙星片、呋塞米针、呋喃妥因肠溶片。

用于镇痛、解痉、镇静、保护血管、护胃、麻醉及辅助药物有：丙泊酚中/长链脂肪乳注射液、阿托品针、艾司唑仑片、昂丹司琼针、奥氮平片、奥美拉唑钠针、苯磺酸阿曲库铵针、丙泊酚针、地西泮片、地佐辛针、东莨菪碱针、多沙普仑注射液、氟哌啶醇针、复方氯己定含漱液、桂哌齐特注射液、甲氧氯普胺注射液、间羟胺针、利多卡因针、硫酸镁注射液、麻黄碱针、美托洛尔缓释片、莫沙必利片、葡萄糖酸钙针、七氟烷、曲马多注射液、去痛片、去乙酰毛花苷注射液、瑞芬太尼针、塞来昔布胶囊、舒芬太尼针、双氯芬酸钠缓释片、酮咯酸氨丁三醇胶囊/尼松、托烷司琼氯化钠注射液、乌司他丁注射液、银杏达莫注射液、注射用帕瑞昔布钠、吲哚美辛栓、咪达唑仑针、泮托拉唑钠针。

用于营养神经、造影剂等药物：长春西汀注射液、碘帕醇注射液。

用于营养、平衡电解质的药物：肠内营养乳液、脂溶性维生素针、羟乙基淀粉、葡萄糖针、转化糖针、复方氨基酸注射液、水溶性维生素针、维生素B6针、维生素C注射液。

用于治疗糖尿病的药物：阿卡波糖片、地特胰岛素注射液、二甲双胍片、诺和锐特充、瑞格列奈片、胰岛素注射液。

（二）、检验情况：

1、检验方法：按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）有关操作要求对被鉴定人进行检验。

2、检验所见：被鉴定人马××由家属轮椅推入室，神清，精神可，对答切题。颈背见纵形疤痕462.5px。左大腿前侧见387.5px疤痕，左小腿前见375px×100px范围挫裂伤后疤痕，色暗，局部凹陷，右下肢肿胀，右大腿前侧见612.5px疤痕，右小腿前外侧见387.5px疤痕，右膝关节活动度：-15°（对侧0°），屈曲80°（对侧135°），右足下垂，右足趾活动功能丧失，感觉减退。右下肢肌力Ⅳ级，余肢肌力Ⅴ级，大小便正常。

3、阅片所见：余姚市人民医院的CT片（片号900600）示：C6骨折伴滑移，C6两侧椎弓骨折，右侧椎板、横突骨折，断端错位，L4、5椎体右侧横突骨折，断端稍分离。X线片（片号1067849）示：右侧骶骨折，位线尚可，右股骨骨折、右胫骨平台、右髌骨粉碎性骨折，断端错位，骨折线累及关节面，左胫骨上段粉碎性骨折，断端错位，骨折线累及关节面，左髌骨骨折，位线尚可，左足第1-4跖骨骨折，位线尚可，右侧耻骨上下支骨折，位线尚可。MR片（片号1068157）示：颈椎边缘见不同程度的骨质增生，颈椎间盘变性，C6骨折伴移位，椎管狭窄，C5/6、C6/7水平脊髓见异常信号，提示新鲜损伤，椎体边缘骨质增生，颈椎退行性改变。X线片（片号1068157）示：C6椎体骨折内固定术后，内固定在位，颈椎曲度略直，右股骨、右胫骨平台、右髌骨、左胫骨上段、左髌骨、左足第1-4跖骨骨折内固定术后，内固定在位，位线尚可，骨折线模糊，右耻骨上下支骨折后改变，位线尚可，骨折线模糊。X线片（片号同上）示：左胫骨平台粉碎性骨折内固定拆除术后，骨折线模糊。

（三）、委托单位提供的鉴定材料及被鉴定人提供的影像学片等外部信息，经核查后，可以采信，作为本鉴定文书的鉴定依据。

四、  分析说明

根据余姚市人民法院提供的马××病史资料及马××提供的影像学片，结合本所检查所见，分析如下：

马××因道路交通事故致全身多处受伤，伤后检查见：左颞枕额部撕裂伤已清创缝合敷料包扎干燥，颈托固定，骨盆挤压痛（+），双上肢麻木感，双上肢肌力4级，右大腿缩短畸形肿胀，右下肢肿胀明显皮肤花斑，右下肢石膏托固定，左膝肿胀，左小腿及左足石膏托固定，双侧大拇趾可活动，双下肢麻木感。影像学片检查提示C6骨折伴滑移，颈髓损伤（C5/6，C6/7）,C6两侧椎弓骨折、C6右侧椎板、C6横突骨折，L4、L5椎体右侧横突骨折，右侧骶骨折，右股骨骨折、右胫骨平台骨折，右髌骨粉碎性骨折，左胫骨上段粉碎性骨折，左髌骨骨折，左足第1-4跖骨骨折，右足第5趾近节骨折。入院后行“颈椎骨折脱位后路切复内固定+椎管减压植骨融合内固定术”、“右股骨粉碎性骨折切复植骨内固定+右髌骨粉碎性骨折切复内固定+右胫骨平台粉碎性骨折切复内固定术”、“左胫骨骨折切复植骨内固定+左第2-4跖骨骨折切复内固定术”、“清创+局部皮瓣移植+游离植皮术”、“左胫骨内固定拆除+清创缝合”等对症治疗。出院时检查见：双上肢肌力Ⅴ-，左手屈曲功能不佳，左下肢肌力Ⅳ+，右下肢Ⅳ-，右足及足趾下垂，背伸障碍。结合本次检查及复阅影像学片所见，认为马××的C6骨折伴滑移、颈髓损伤（C5/6，C6/7）、L4、L5椎体右侧横突骨折、右侧骶骨骨折、右股骨骨折、右胫骨平台骨折、右髌骨粉碎性骨折、左胫骨上段粉碎性骨折、左髌骨骨折、左足第1-4跖骨骨折、右腓总神经损伤等的诊断明确，予以认定。

根据马××的病历资料、影像学片及手术记录记载，颈椎见不同程度的骨质增生，颈椎间盘变性，说明马××在本次外伤前已存在颈椎退行性疾病。但C6骨折伴滑移、颈髓损伤、双下肢多发骨折等损伤均为新鲜损伤，目前出现的临床症状和体征符合上述损伤后遗留的后遗症，因此，上述损伤与本次道路交通事故存在直接因果关系。（外伤参与程度为95-100%）

被鉴定人马××因道路交通事故致C6骨折伴滑移、颈髓损伤、双下肢多发骨折等经手术及对症治疗后，目前遗留右下肢肌力Ⅳ级、右膝关节活动功能丧失51.9%、右足下垂、右足趾活动功能丧失、严重影响行走功能。据此，依照我国GB18667－2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准第4.7.1.e）条之规定，评定马××因道路交通事故致C6骨折伴滑移、颈髓损伤（C5/6，C6/7）经手术治疗后，目前遗留右下肢肌力Ⅳ级的伤残等级为七级伤残；根据相关规定，比照上述标准第4.9.9.i）条之规定，评定马××因道路交通事故致右腓总神经损伤致右足下垂、严重影响行走功能的伤残等级为九级伤残；根据上述标准附录C.8.2条肢体丧失功能计算之规定，经计算其右下肢活动功能丧失10%以上（未达25%）。又依上述标准第4.10.10.i）条之规定，评定马××因道路交通事故致右股骨骨折、右胫骨平台骨折、右髌骨粉碎性骨折经手术治疗后，目前遗留右下肢活动功能丧失10%以上（未达25%）的伤残等级为十级伤残。

经仔细审查马××的住院费用汇总清单后，认为马××在住院期间及出院后门诊就诊时有些药物与治疗外伤无关，具体有阿卡波糖片、地特胰岛素注射液、二甲双胍片、诺和锐特充、瑞格列奈片、胰岛素注射液。其余医疗费用基本合理。

五、  鉴定意见

马××因车祸致C6骨折伴滑移、颈髓损伤、双下肢多发骨折等损伤，目前遗留右下肢肌力Ⅳ级、右腓总神经损伤、右膝关节活动功能部分障碍的后遗症与本次道路交通事故存在直接因果关系。（外伤参与程度拟为95-100%）

马××因道路交通事故致C6骨折伴滑移、颈髓损伤（C5/6，C6/7）经手术治疗后，目前遗留右下肢肌力Ⅳ级的伤残等级为七级伤残（道标）。

马××因道路交通事故致右腓总神经损伤经手术治疗后，目前遗留右足下垂、右足趾活动功能丧失、感觉减退、严重影响行走功能的伤残等级为九级伤残（道标）。

马××因道路交通事故致右股骨骨折、右胫骨平台骨折、右髌骨粉碎性骨折经手术治疗后，目前遗留右下肢活动功能丧失10%以上（未达25%）的伤残等级为十级伤残（道标）。

马××的医疗费用合理性详见分析说明。

授权签字人：                          鉴定人：黄国良

    《司法鉴定人执业证》证号：330206023005

鉴定人：夏祖谧

《司法鉴定人执业证》证号：330206023003

二○一五年九月二十二日

附：检验照片

对马××有关休息、护理、营养期限及后续治疗费的评估意见

马××因道路交通事故受伤，伤后在余姚市人民医院住院治疗，现委托单位要求本所对被鉴定人的休息、护理、营养期限及后续治疗费出具相关评估意见。

结合马××的外伤史、病史资料记载、影像学片所示及本次检查所见，认为马××因道路交通事故致C6骨折伴滑移、颈髓损伤（C5/6，C6/7）、L4、L5椎体右侧横突骨折、右侧骶骨折、右股骨骨折、右胫骨平台骨折、右髌骨粉碎性骨折、左胫骨上段粉碎性骨折、左髌骨骨折、左足第1-4跖骨骨折、右腓总神经损伤等的损伤存在。马××伤后住院期间及出院后康复休养期间不能参加工作，个人日常生活能力受限，需有人护理且伤后体内营养消耗增加，应适当加强营养以利机体康复。

根据我国GA/T 1193-2014《人体损害误工期、护理期、营养期评定规范》标准之规定及马××损伤的实际情况，建议马××的休息期限至2015年5月4日止（第一次鉴定日期），住院期间需要护理，营养期限为180天（上述三期包括住院期间、拆内固定期间及出院后相应期限）。

马××因道路交通事故致右股骨骨折、右胫骨平台骨折、右髌骨粉碎性骨折、左足第1-4跖骨骨折经内固定术治疗后，目前内固定尚未拆除，待骨折愈合后，需拆除上述内固定，手术期间一般需住院费、医药费、手术费、麻醉费等累计费用约需壹万伍仟元人民币。

评估意见：

马××的休息期限至2015年5月4日止（第一次鉴定日期），住院期间需要护理，营养期限为180天（上述三期包括住院期间、拆内固定期间及出院后相应期限）。

马××的后续治疗费（拆四处内固定费用）约需壹万伍仟元人民币。

鉴定人：黄国良

《司法鉴定人执业证》证号：330206023005

鉴定人：夏祖谧

《司法鉴定人执业证》证号：330206023003

二○一五年九月二十二日