宁波三益司法鉴定所

司法鉴定意见书

                                                                                             甬益司鉴[2016]临鉴字1575号

一、  基本情况：

委托单位：余姚市人民法院

委托鉴定事项：伤残等级、误工期限、护理期限重新鉴定，第二次住院与本案的关联性进行鉴定

受理日期：2016年8月24日

鉴定材料：余姚市人民法院关于李**的司法鉴定委托书一份、重新鉴定申请书一份、民事起诉状一份、李**的余姚市人民医院出院记录二份、某司法鉴定所司法鉴定意见书一份；（上述材料均由法院提供）

          李**的2016年3月23日余姚市人民医院的X线片一张、2016年2月26日余姚市人民医院的CT片四张、2016年4月12日余姚市人民医院的CT片四张、2016年4月29日余姚市人民医院的X线片一张；（上述材料经法院同意后由被鉴定人本人提供）

李**的2016年8月25日宁波市第二医院的CT片五张；（本所要求其于宁波市第二医院复查）

鉴定日期：2016年8月25日 （期间补充材料）

鉴定地点：本  所

在场人员：被鉴定人代理人；已告知被告方，鉴定时未到场

被鉴定人：李**，女，1973年3月出生，家住河南省永城市

二、检案摘要

据余姚市人民法院送鉴材料记载：2016年2月24日，被鉴定人李**因发生道路交通事故受伤，伤后在余姚市人民医院住院治疗，被诊断为：颅脑损伤、双侧肋骨骨折、右侧胸腔积液、左腓骨上段骨折等。出院后，被鉴定人李**曾于宁波某司法鉴定所作了伤残等级等方面鉴定。因被告方对原鉴定结论存有异议，提出重新鉴定，故委托单位委托本所要求按我国GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准对被鉴定人李**的伤残等级、休息、护理期限进行重新鉴定，并对其第二次住院与本次事故之间的关联性进行鉴定。

三、检验过程

（一）、病历摘录：

李**的2016年2月24日至2016年3月11日在余姚市人民医院住院的出院记录（住院号121212）记载：患者因“外伤后头面部、胸部、左下肢疼痛4小时余”入院。患者4小时前骑电瓶车时被汽车撞伤，致头面部、胸部、左下肢多处受伤，受伤当时有短暂昏迷史（具体时间不详），醒后感头面部、胸部、左下肢不能行走站立，伤后急诊入院，行CT检查提示：枕部颅板下钙化灶，右顶颞部头皮软组织肿胀；右侧少量胸腔积液，两侧部分肋骨骨折。摄X线片见：左腓骨上段骨折。急诊予以下唇创口清创缝合，并予以补液、止血等对症治疗，左下肢予石膏托固定。入院后左下肢予持续石膏托固定，抬高患肢，保守治疗，肋骨骨折予以肋骨固定带固定，止痛等治疗。期间患者诉右耳听力下降，予以电测听、声导抗及右内耳CT检查，考虑右耳全聋，五官科会诊后建议上级医院治疗。出院诊断：多发伤，颅脑损伤：脑震荡，下唇裂伤，下颌牙损伤，胸部创伤：两侧肋骨骨折，右侧胸腔积液，左腓骨上段骨折，右耳聋。出院情况：左下肢石膏托固定中，左小腿稍肿胀，左小腿上段局部压痛。

李**的2016年5月11日至2016年5月17日在余姚市人民医院住院的出院记录记载：患者因“左下肢肿胀5天”入院。查体：左小腿肿胀，局部可及皮温高。左下肢大动脉、深静脉B超示：左侧髂静脉、左下肢深静脉血栓形成（多处），左下肢大动脉细小斑块形成。入院后予对症治疗。出院诊断：左下肢深静脉血栓形成。

（二）、检验情况：

1、检验方法：按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）有关操作要求对被鉴定人进行检验。

2、检验所见：被鉴定人步行入室，神清，精神可，查体合作，自诉：右侧胸背部局部压痛。头面部外观未见明显畸形，张口度可，咬合关系可。颈部、腹部未查及明显阳性体征。双侧胸廓对称，局部轻压痛，未见明显畸形，呼吸平稳。左小腿肿胀较为明显，左膝关节及左踝关节活动功能尚可。余肢体未查及明显阳性体征。余无殊。

3、阅片所见：2016年2月26日余姚市人民医院的CT片示：左侧第2肋骨骨皮质欠连续，左侧第3、4肋骨骨折，骨皮质断裂，未见骨痂生长；右侧第3、4、5肋骨骨折，骨皮质断裂，未见骨痂生长。2016年3月23日余姚市人民医院的X线片示：左腓骨上段骨折，骨折线锐利，未见骨痂生长。2016年4月12日余姚市人民医院的CT片示：左侧第2-4肋及右侧第3-7肋骨折后改变，断端可见骨痂生长，骨痂形态相似。2016年4月29日余姚市人民医院的X线片示：左腓骨上段骨折后改变，断端可见骨痂生长。2016年8月25日宁波市第二医院的CT片示：左侧第2-4肋及右侧第3-7肋前肋骨折后改变，断端可见骨痂生长，骨痂形态相似，位于同一力线上。

（三）、委托单位所提供的送鉴材料、被鉴定人所提供的影像学片及本所要求其复查的影像学片，经核查后，予以采信，可作为本鉴定意见的鉴定依据。

四、分析说明

根据委托单位提供的送鉴材料、被鉴定人所提供的影像学片及本所要求其复查的影像学片，结合本次检查所见，现就鉴定要求分析说明如下：

一、关于伤残等级：

2016年2月24日，被鉴定人李**因发生道路交通事故受伤，伤后在余姚市人民医院急诊就诊。急诊摄片见：右侧少量胸腔积液，两侧部分肋骨骨折，左腓骨上段骨折。予下唇创口清创缝合，补液、止血等对症治疗，左下肢予石膏托固定。入院后左下肢予持续石膏托固定，抬高患肢，肋骨骨折予以肋骨固定带固定，止痛等治疗。期间患者诉右耳听力下降，五官科会诊后建议上级医院治疗。2016年5月11日至2016年5月17日，被鉴定人因“左下肢肿胀5天”入院，入院后行B超检查见左侧髂静脉、左下肢深静脉血栓形成（多处），左下肢大动脉细小斑块形成。予以对症治疗。复读被鉴定人所提供的肋骨CT片及本所要求其复查的CT片结合相关专家会诊后，分析认为被鉴定人李**左侧第2-4肋及右侧第3-7肋（共8根）骨折的事实存在。

由于胸廓呈桶状，肋骨前后重叠，轻微的肋骨骨折在早期影像学片上不易显示，随着时间的推移，经多次胸部影像学片复查，肋骨骨折才能完全显示，根据肋骨骨折断端位置、形态及目前骨痂生长情况等，认为被鉴定人李**左侧第2-4肋及右侧第3-7肋骨折可为一次损伤形成。

综上所述，认为被鉴定人李**因道路交通事故致头面部多发损伤、左侧第2-4肋及右侧第3-7肋（共8根）骨折、左腓骨上段骨折等损伤事实存在。故依照我国GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准第4.9.5.b）条之规定，评定李**因道路交通事故致左侧第2-4肋及右侧第3-7肋（共8根）骨折的伤残等级为九级伤残。余损伤所遗留的后果尚不构成伤残等级。

二、关于第二次住院与本次事故之间的关联性：

被鉴定人李**因道路交通事故致左腓骨上段骨折，伤后于2016年5月11日诉因“左下肢肿胀5天”在余姚市人民医院住院，住院期间行左下肢大动脉、深静脉B超提示：左侧髂静脉、左下肢深静脉血栓形成（多处），左下肢大动脉细小斑块形成。

下肢深静脉血栓是指静脉血液在下肢深静脉血管内的凝结。造成血栓形成的三大因素为：静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。

1、静脉血流滞缓：如长时间的制动、因病卧床、久坐、静脉曲张等。

2、静脉壁的损伤：可分为化学性损伤、机械性损伤及感染性损伤。

3、血液高凝状态：这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。先天性高凝状态原因有血栓抑制剂的缺乏、血纤维蛋白原的异常、纤维蛋白溶解异常等，后天性高凝状态原因有创伤、休克、手术、肿瘤、长期使用雌激素、怀孕等。

静脉血栓形成的病因中静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。单一因素尚不能独立致病，常常是两个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成

被鉴定人李**的“左腓骨上段骨折”存在外伤病理基础，且伤后长时间石膏托外固定制动，符合上述血栓形成病因中的静脉血流滞缓和血液高凝状态二个因素，认为其血栓形成与本次外伤相关，系本次外伤后所遗留的并发症。综上所述，认为其第二次住院与2016年2月24日交通事故外伤存在关联性。

五、鉴定意见

李**因道路交通事故致左侧第2-4肋及右侧第3-7肋（共8根）骨折的伤残等级为九级伤残。（道标）

李**的第二次住院与2016年2月24日交通事故外伤存在关联性。

授权签字人：                            鉴定人：黄国良

《司法鉴定人执业证》证号：330206023005

 鉴定人：夏祖谧

《司法鉴定人执业证》证号：330206023003

二○一六年九月八日

附：检验照片

对李**有关休息、护理期限的评估意见

2016年2月24日，李**因发生道路交通事故受伤，伤后在余姚市人民医院住院治疗。现委托单位要求本所按照有关规定对被鉴定人李**的休息、护理期限出具相关评估意见。

结合李**的外伤史、病史资料记载、影像学片所示及本次检查所见，认为被鉴定人李**因外伤致头面部外伤、双侧多发肋骨骨折、左腓骨上段骨折的损伤事实存在。参照我国GA/T 1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》附录A.2条之规定并结合实际情况，建议其休息期限为120日，护理期限为60日。（以上二项均包括二次住院期间）

评估意见：

建议李**的休息期限为120日，护理期限为60日。（以上二项均包括二次住院期间）

鉴定人：黄国良

《司法鉴定人执业证》证号：330206023005

鉴定人：夏祖谧

《司法鉴定人执业证》证号：330206023003

二○一六年九月八日