宁波三益司法鉴定所

司法鉴定意见书

                                                                                             甬益司鉴[2016]临鉴字第1559号

一、   基本情况：

委 托 人：余姚市人民法院

委托鉴定事项：残疾等级鉴定，休息、护理、营养期限评估

受理日期：2016年8月2日

鉴定材料：余姚市人民法院的司法鉴定委托书、民事起诉状及鉴定申请书各一份、余姚市人民医院住院病历二份、2015年4月21日余姚市人民医院的X线片一张、2015年12月13日的X线片一张、2016年1月25日的X线片一张、宁波某司法鉴定中心司法鉴定意见书一份（上述鉴定材料均由法院提供）。

鉴定日期：2016年8月3日

鉴定地点：本 所

在场人员：被鉴定人家属及对方当事人代表在场

被鉴定人：朱**，男，1965年7月出生，家住安徽省濉溪县

二、  检案摘要

据余姚市人民法院提供的鉴定材料记载：2015年4月21日，朱**因故致伤，伤后在余姚市人民医院住院治疗，被诊断为左足碾压伤、左足背皮肤软组织撕脱伤伴缺损、左足第1-5趾伸肌腱撕裂伴缺损、左足第3跖骨骨折伴缺损等。2016年2月19日朱**委托宁波某司法鉴定所对其的残疾等级等项目进行鉴定。本案进入诉讼程序后，对方当事人对朱**的残疾等级等鉴定结论提出异议，现委托单位委托本所要求本所按浙高法[2004]264号“关于执行《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》（下称《人标》）通知”的有关规定对被鉴定人残疾等级进行重新鉴定，并按照相关规定对其的休息、护理及营养期限重新出具评估意见。

三、  检验过程

（一）、病历摘录：

据朱**的余姚市人民医院住院病历（住院号85942）记载：2015年4月21日，患者因“外伤致左足疼痛流血2小时”入院。查体：左足自踝前至跖趾关节处足背皮肤逆行撕脱，撕脱皮肤挫伤严重并缺损，第2-4趾趾长、短伸肌腱及第1、5趾短伸肌腱均撕脱断裂，断裂段抽脱呈马尾状，足内肌肉挫灭，第3跖骨近端骨折外露，基底骨质缺损，小腿远端外侧多处挫裂伤，各伤口活动出血，创面内可见大量泥沙，污渍，踝及足趾活动不能。2015年4月21日X线片检查提示左足第3跖骨骨折。入院后急诊行“左足清创，撕脱皮肤修复术，VSD负压封闭术”，术中见：左足自踝前至跖趾关节处足背皮肤逆行撕脱，撕脱皮肤挫伤严重并缺损，第2-4趾趾长、短伸肌腱及第1、5趾短伸肌腱均撕脱断裂，断裂段抽脱呈马尾状，足内肌肉挫灭，第3跖骨近端骨折外露，基底骨质缺损，小腿远端外侧多处挫裂伤。修剪创缘，清除坏死撕脱皮肤及撕脱坏死肌腱，见足背动脉自伸肌支持带以远处缺损，腓深神经连续性尚存在，但挫伤严重，外膜挫灭。2015年4月29日在硬膜外麻醉下行“左足扩创，腓动脉穿支皮瓣修复，取皮植皮术，肌腱移植修复术，VSD负压封闭术，血管吻合术，石膏固定术后”。2015年5月2日在硬膜外麻醉下行“血管危象探查，腓肠神经营养皮瓣修复术，植皮术”。术后予以抗炎以及支持对症治疗。2015年5月22日出院诊断：左足碾压伤，左足背皮肤软组织撕脱伤并缺损，左足1-5趾伸肌腱撕裂伴缺损，左足第3跖骨骨折伴缺损。

2015年12月15日至2015年12月23日朱**因“左足内固定及皮瓣术后7月要求取内固定及整形”在余姚市人民医院住院治疗。该院住院病历记载：入院后于2015年12月16日在腰麻下行“左足内固定取出术，皮瓣修整术”，术后对症治疗。

据朱**的2016年1月28日宁波市第六医院肌电图报告单记载：左踝腓深神经胫神经轻伤，腓浅神经腓肠神经SNAP未引出。

（二）、检验情况：

1、检验方法：按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）有关操作要求对被鉴定人进行检验。

2、检验所见：被鉴定人朱**一般情况可，步行入室，跛行。头颅无殊。胸腹部无殊。右大腿前侧见28.0cm×16.0cm取皮后疤痕，局部瘢痕高出皮肤，左小腿后侧见19.0cm×14.0cm取皮后瘢痕，局部皮肤凹陷，左小腿下段外侧至左足背可见一22.0cm×8.0cm植皮区，皮瓣臃肿，左足第4、5趾间见纵形疤痕4.0cm，左踝部肿胀、压痛，左踝关节活动度：背伸0°（对侧20°），跖屈40°（对侧45°），左足拇趾活动部分受限，左足2-5趾活动功能大部分受限。余肢肌力、肌张力及活动可。

3、阅片所见：2015年4月21日余姚市人民医院的X线片示：左足第3跖骨基底部骨折，断端错位。2015年12月13日的X线片示：左足第3跖骨基底部骨折克氏针内固定术后，内固定在位，位线尚可。2016年1月25日的X线片示：左足第3跖骨基底部骨折内固定拆除术后改变。

（三）、委托人提供的余姚市人民医院住院病历、影像学片等外部信息，经核查后，可以采信，作为本鉴定文书的鉴定依据。

四、  分析说明

根据朱**的外伤史、病史资料记载，2015年4月21日朱**因故致伤，伤后检查可见“左足自踝前至跖趾关节处足背皮肤逆行撕脱，撕脱皮肤挫伤严重并缺损，第2-4趾趾长、短伸肌腱及第1、5趾短伸肌腱均撕脱断裂，断裂段抽脱呈马尾状，足内肌肉挫灭，第3跖骨近端骨折外露，基底骨质缺损，小腿远端外侧多处挫裂伤，踝及足趾活动不能”等左足及左踝部外伤后的临床症状和体征。伤后当天的X线片可见左足第3跖骨骨折。入院后行“左足清创，撕脱皮肤修复术，VSD负压封闭术”、“左足扩创，腓动脉穿支皮瓣修复，取皮植皮术，肌腱移植修复术，VSD负压封闭术，血管吻合术，石膏固定术后”、“血管危象探查，腓肠神经营养皮瓣修复术，植皮术”、“左足内固定取出术，皮瓣修整术”等对症治疗。2016年1月28日肌电图提示左踝腓深神经胫神经轻伤，腓浅神经腓肠神经SNAP未引出。根据术中所见，进一步印证了朱**的左足背皮肤软组织撕脱伤并缺损、左足1-5趾伸肌腱撕裂伴缺损及左足第3跖骨骨折的事实存在。结合本次检查、复阅影像学片检查所见，认为朱**因外伤致左足背皮肤软组织撕脱伤并缺损、左足1-5趾伸肌腱撕裂伴缺损及左足第3跖骨骨折伴左踝腓深神经胫神经、腓浅神经腓肠神经损伤的事实存在。朱**至本所检查时，其左小腿、左踝及左足背可见大面积植皮区，皮瓣臃肿，且伴有左踝关节及左足趾活动功能受限，经计算，目前右大腿、左小腿遗留瘢痕达体表面积的5%以上（未达20%）、左踝关节活动功能丧失38.5%、左足趾活动功能丧失50%以上（未达100%），折合双足十趾活动功能丧失25%以上（未达50%）。据此，依照《人标》标准第2.10.60条之规定，评定朱**因外伤致左足背皮肤软组织撕脱伤并缺损经植皮术治疗后，目前遗留左踝关节活动功能丧失25%以上（未达50%）的残疾等级为十级残疾。根据上述标准第2.10.61条之规定，评定朱**因外伤致左足1-5趾伸肌腱撕裂伴缺损及左足第3跖骨骨折经对症治疗后，目前遗留左足趾活动功能丧失50%以上（未达100%），折合双足十趾活动功能丧失25%以上（未达50%）的残疾等级为十级残疾。根据上述标准第2.10.63条之规定，评定朱**因外伤致左足多发伤经植皮术治疗后，目前遗留瘢痕达体表面积的5%以上（未达20%）的残疾等级为十级残疾。根据上述标准总则1.3.4条之规定，评定朱**因外伤致伤后，目前遗留的后遗症的残疾等级为九级残疾。

五、  鉴定意见

朱**因外伤致伤后，目前遗留左足趾活动功能障碍、皮肤瘢痕等的后遗症的残疾等级为九级残疾（人标）。

授权签字人：                        鉴定人：任  斌

                    《司法鉴定人执业证》证号：330206023008

                     鉴定人：周志官

《司法鉴定人执业证》证号：330206023004

二○一六年八月九日

附：检验照片

对朱**有关休息、护理及营养期限的评估意见

2015年4月21日朱**因故致左足多发伤，伤后在余姚市人民医院住院治疗，现委托单位委托本所要求对被鉴定人的休息、护理及营养期限重新出具评估意见。

根据朱**的外伤史、病史资料、复阅影像学片及结合本次检验所见，认为朱**因外伤致左足背皮肤软组织撕脱伤并缺损、左足1-5趾伸肌腱撕裂伴缺损及左足第3跖骨骨折伴左踝腓深神经胫神经、腓浅神经腓肠神经损伤的事实存在。

根据我国GA/T 1193-2014《人体损害误工期、护理期、营养期评定规范》标准附录A.2条之规定及朱**损伤的实际情况，建议朱**的休息期限为300天，护理期限为150天，营养期限为120天（上述三期均包括二次住院期间及出院后相应期限）。

评估意见：

建议朱**的休息期限为300天，护理期限为150天，营养期限为120天（上述三期均包括二次住院期间及出院后相应期限）。

                    鉴定人：任  斌

                    《司法鉴定人执业证》证号：330206023008

鉴定人：周志官

《司法鉴定人执业证》证号：330206023004

二○一六年八月九日