宁波三益司法鉴定所

司法鉴定意见书

                                                                                             甬益司鉴[2016]临鉴字1575号

一、   基本情况：

委托单位：余姚市人民法院

委托鉴定事项：伤残等级鉴定，劳动能力丧失程度鉴定，休息、护理、营养期限评估

受理日期：2016年7月26日

鉴定材料：余姚市人民法院司法鉴定委托书一份、民事起诉状一份、重新鉴定申请书一份、张**的宁波市通用门诊病历一份、张**的宁波市鄞州第二医院住院病历一份、法庭审理笔录一份、某司法鉴定所司法鉴定意见书一份、宁波市鄞州第二医院的CT片三张（上述材料均由法院质证后提供）

          张**的身份证复印件一份、张**的户口本复印件一份（上述材料由被鉴定人本人提供）

鉴定日期：2016年8月5日

鉴定地点：本  所

在场人员：被鉴定人家属；已告知被告方，鉴定时未到场

被鉴定人：张**，男，1982年5月出生，家住安徽省宿州市

二、检案摘要

据余姚市人民法院送鉴材料记载：2015年9月11日，被鉴定人张**在工地上干活时因故受伤，伤后在宁波市鄞州第二医院住院治疗，诊断为：腹部外伤，脾破裂等，目前医疗已终结。出院后，被鉴定人于2016年4月13日曾在宁波某司法鉴定所按照浙高法[2004]264号“关于执行《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》作了伤残等级鉴定，鉴定结论为六级残疾。案经法院审理时，因被告方对原鉴定意见存有异议，认为“脾摘除”的伤残等级为八级，提出重新鉴定。故委托单位委托本所要求按浙高法[2004]264号“关于执行《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》通知”的有关规定，对被鉴定人张**的伤残等级、劳动能力丧失程度进行重新鉴定，并对其休息、护理、营养期限重新进行评估。

三、检验过程

（一）、病历摘录：

张**的2015年9月11日宁波市通用门诊病历记载：高处坠落致头部、颈部、腹部及胸背部疼痛1小时。PE：左侧外耳出血，胸部压痛，左腹部压痛。门诊予以对症治疗后收住入院。

张**的2015年9月11日至2015年10月19日在宁波市鄞州第二医院住院的住院病历记载：患者因“高处坠落致头痛头晕伴呕吐不适3小时”入院。查体：枕部头皮挫伤，少量渗血，左外耳道少量血性渗出，左眼眶淤青、肿胀。头颅CT示：右额颞部颅板下出血，复查；颅底多发骨折；蛛血，颅内积气；双侧眼眶内积气，双侧眼眶内侧壁骨折征象。胸部CT示：T12左侧横突可疑骨折，附见：脾周血肿，脾挫伤待排。双肾+输尿管+膀胱CT示：T11-L2椎体左侧横突骨折，附见：脾周血肿，脾挫裂伤待排。入院后予以吸氧、心电监护、止血、护脑、止吐、预防感染等对症支持治疗。复查腹部超声见腹腔出血，脾破裂。普外科急诊全麻下行“腹腔探查，脾切除术”治疗，术中探查见：腹腔内积血约2000ml，脾窝内见血凝块约600ml，脾脏上极脏面见长约4cm不规则裂口，伴包膜下多量血肿形成，脾蒂局部撕裂，术中诊断：外伤性脾脏破裂，予行脾切除术治疗，术后予以对症治疗。出院诊断：右侧额颞部硬膜下血肿，广泛蛛网膜下腔出血，颅底多发骨折伴积气，左侧脑脊液耳漏，双侧眼眶骨折，头皮挫伤，胸部外伤，少量气胸，腹部损伤，脾破裂，多发性胸腰椎横突骨折。

出院后，被鉴定人张**又多次在门诊复查治疗。

（二）、检验情况：

1、检验方法：按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）有关操作要求对被鉴定人进行检验。

2、检验所见：被鉴定人步行入室，一般情况可，无贫血貌。自述：仍有头痛头晕，耳鸣。头面部无殊。颈软，活动可。胸部无殊。腹部左侧可见一长21.0cm的弧形手术疤痕，腹软，无肌卫，无压痛及反跳痛，左下腹可见一引流管疤痕。四肢肌力、肌张力及活动可。

3、阅片所见：2015年9月11日宁波市鄞州第二医院的CT片示：右侧额颞部颅板下出血，右额部硬膜外血肿，右侧额叶、颞叶及左侧小脑半球脑内血肿，颅底多发骨折，蛛网膜下腔出血，颅内积气等多发颅脑损伤表现；T11-L2椎体左侧横突骨折，断端位置可；脾周血肿，脾挫裂伤。

（三）、委托单位提供的鉴定材料、影像学片等外部信息，经核查后，予以采信，可作为本鉴定意见的鉴定依据。

四、分析说明

根据委托单位提供的送鉴材料、影像学片，结合本次检查所见，现就鉴定要求分析说明如下：

2015年9月11日，被鉴定人张**在干活时因故从高处坠落致伤，伤后门诊查体见：左侧外耳出血，胸部压痛，左腹部压痛。门诊予以对症治疗后收住入院。入院后行CT检查见：右额颞部颅板下出血，颅底多发骨折，蛛血，颅内积气，双侧眼眶内积气，双侧眼眶内侧壁骨折征象；T12左侧横突可疑骨折；脾周血肿，脾挫伤。予以吸氧、心电监护、止血、护脑、止吐、预防感染等对症支持治疗，后复查腹部超声见腹腔出血，脾破裂，予行“腹腔探查，脾切除术”治疗。复读委托单位所提供的2015年9月12日张**剖腹探查、脾切除手术记录及受伤当时的影像学片见：右额部硬膜外血肿，右侧额叶、颞叶及左侧小脑半球脑内血肿，颅底多发骨折，蛛网膜下腔出血，颅内积气等多发颅脑损伤表现；T11-L2椎体左侧横突骨折；脾脏挫裂等。从上述病历资料记载、影像学片所示，分析认为被鉴定人张**的右额部硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血、颅底多发骨折、脑内多发血肿等颅脑多发损伤，T11-L2椎体多发横突骨折，脾脏破裂后脾脏已切除事实可予以认定，系2015年9月11日的外伤所致。

被鉴定人张**伤后至今已有10月余，目前脾脏已切除，为此经核对张**的身份证及本人提供的户口本，认为张**的出生年月为1982年5月28日，到鉴定之日止不足35周岁。

依照《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》标准附则3.1条“本标准所指幼女是指年龄未满14周岁的女性自然人，未成年人是指实足年龄未满18周岁的自然人，青年人是指年龄范围在18-35周岁自然人，成年人是指实足年龄在35周岁以上自然人”及3.2条“本标准所说的“以上”、“超过”、“以下”，均含本数”之规定及第2.6.23条之规定，评定张**因外伤致脾脏破裂经脾脏切除术治疗后的残疾等级为六级残疾。张**的其余损伤所遗留的后果尚不构成残疾等级。

五、鉴定意见

张**因外伤致脾脏破裂经脾脏切除术治疗后的残疾等级为六级残疾，系青年脾切除。（人标）

授权签字人：                            鉴定人：方松林

《司法鉴定人执业证》证号：330206023006

 鉴定人：黄国良

《司法鉴定人执业证》证号：330206023005

二○一六年八月十日

附：检验照片

 对张**的劳动能力丧失程度进行鉴定，休息、护理、营养期限的评估意见

2015年9月11日，张**因外伤致伤，伤后在宁波市鄞州第二医院住院治疗。现委托单位要求本所按照有关规定对被鉴定人张**的劳动能力丧失程度进行重新鉴定，并对其休息、护理、营养期限出具相关评估意见。

结合张**的外伤史、病史资料记载及本次检查所见，认为被鉴定人张**因外伤致颅脑多发损伤、T11-L2椎体左侧横突骨折、脾破裂后的脾脏切除等损伤事实存在。张**的腹部外伤脾破裂后的脾脏切除比照我国GB/T16180－2014《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》标准5.7.2七级条款系列第47）条之规定，致残等级为致残七级。故参照劳社部发【2002】8号《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》第2.5条之规定，认为被鉴定人张**目前的劳动能力丧失程度属于部分丧失劳动能力。

参照我国GA/T 1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》附录A.2条之规定并结合实际情况，考虑到被鉴定人颅脑损伤较为严重，应予适当延长其休息、护理、营养期限，故建议其休息期限至第一次鉴定前一日止，护理期限为90日，营养期限为90日。（以上三项均包括住院期间）

评估意见：

张**目前的劳动能力丧失程度属于部分丧失劳动能力。

建议张**的休息期限至第一次鉴定前一日止，护理期限为90日，营养期限为90日。（以上三项均包括住院期间）

鉴定人：方松林

《司法鉴定人执业证》证号：330206023006

鉴定人：黄国良

《司法鉴定人执业证》证号：330206023005

二○一六年八月十日