台州阳光司法鉴定所

司 法 鉴 定 意 见 书

台州阳光司鉴所[2016]精鉴字第0554号

一、基本情况

委托人：余姚市人民法院

委托鉴定事项：1.精神智力状态评定；

              2.伤残等级评定；

              3.与交通事故的因果关系。

受理日期：2016年7月15日

鉴定材料：⒈司法鉴定委托书1份；

⒉涂**、涂*%身份证复印件各1份；

3.浙江省余姚市人民医院住院病历复印件1份；

4.南昌大学第一附属医院住院病历、手术记录单、出院记录复印件各1份；

5.井冈山大学附属医院脑电图报告复印件1份；

6.青原区**村村民委员会证明原件1份；

7.CT片3张。          

鉴定日期：2016年8月11日

鉴定地点：本所

在场人员：涂**（被鉴定人父亲），本所已履行告知义务，被告未到场。

被鉴定人：姓    名：涂*%            性    别：男

出生年月：1991年5月  文化程度：初中

职    业：工人              婚    姻：已婚

民    族：汉族              籍    贯：江西省吉安市

户口所在地：江西省吉安市

二、检案摘要

据民事起诉状提供：2015年11月14日21时07分许，王*驾驶二轮摩托车（电动）在329线由西往东行驶至余姚市泗门镇河塍路四枝交叉路口处，左转弯过程中，车辆右侧与由东往西由李**驾驶超载的豫14/90936号拖拉机变型运输车车头发生碰撞，造成涂*%受伤，两车不同程度损坏的交通事故。伤后涂*%在浙江省余姚市人民医院、南昌大学第一附属医院住院治疗，诊断：重型颅脑外伤，广泛脑挫伤伴双侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，脑疝，枕骨骨折等。现治疗终结，为明确精神、智力状态，与交通事故因果关系及伤残评定，为此委托本所鉴定。

三、检验过程

鉴定方法和使用标准：参照司法部《精神障碍者司法鉴定精神检查规范》（SF/Z JD010001-2011）、《道路交通事故受伤人员精神伤残评定规范》（SF/Z JD0104004-2014）为司法鉴定操作技术规范对被鉴定人进行法医检查。

（一）书证摘录：

1.据余姚市人民医院住院病历记载：2015年11月14日，涂*%因“外伤后神志不清伴多处创口2小时余”入院。现病史：患者2小时余前乘坐电瓶车被拖拉机从后面撞倒，患者摔至一米远外，后枕部着地，立即出现神志不清，呼之不应，四肢无活动，伴口鼻腔出血，头面部、双小腿等多处挫伤，呕出大量胃内容物，无面色苍白、大汗淋漓，无呼吸困难，无四肢抽搐，无大小便失禁。遂送至余姚四院急诊，因呕吐物多，遂保护性气管插管，考虑患者颅脑外伤，病情危重，立即送至我院急诊，拟诊“颅脑外伤”，行CT检查提示“枕骨骨折，气颅，蛛网膜下腔出血，两侧硬膜下血肿（中线结构明显左偏），两侧颈根部及纵膈气肿，两肺斑片、絮片影”，神经外科会诊有急诊手术指征，予完善相关术前准备，急诊行手术治疗，考虑患者病情危重，为进一步治疗拟“多发伤”收治我科。专科情况：体温：37℃，脉搏：72次/分，呼吸12次/分，血压：108/68mmHg,昏迷，GCS5分，头面部撕裂伤，双侧瞳孔不等大，右侧直径5mm，左侧直径3mm，光反射消失，经口气管插管，呼吸机支持，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音，心率：72次/分，律齐，未闻及明显杂音，腹软，肝脾肋下未及，四肢无明显自主活动，双下肢多处皮肤挫伤，肌张力偏高，双侧巴氏征未引出。诊疗经过：患者入院后2015年11月14日在全麻下行“右侧硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术”，术后予营养神经及对症支持治疗。2015年12月5日出院（住院20天），出院诊断：重型颅脑外伤，广泛脑挫伤伴双侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，脑疝，枕骨骨折，肺挫伤，纵膈气肿，肺部感染。出院情况：神志清，精神软，反应迟钝，无发热，生命体征尚平稳，四肢可活动，头部创口愈合可。

2.据南昌大学第一附属医院住院病历记载：2015年12月5日，涂*%因“右侧肢体活动障碍21天”入院。专科情况：神志清楚，言语可，反应力、定向力、计算力差，查体配合，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，四肢可见自主活动，右侧运动功能稍差，按BN分期：上肢4期，下肢5期，感觉基本正常，肌张力不高，生理反射存在，病理反射未引出，坐位平衡3级，站位平衡2级，日常生活部分依赖。诊疗经过：入院后完善相关检查，予康复治疗。2015年12月25日出院（住院20天），出院诊断：创伤性硬膜下血肿，枕骨骨折，偏瘫（右），累及认识功能和意识特指症状和体征，器质性精神障碍。

3.2016年3月14日至2016年3月28日，涂*%再次入住南昌大学第一附属医院，于2016年3月18日在全麻下行“颅骨修补术”，术后予护胃、抗感染等对症支持治疗，共住院14天。出院情况：患者精神、食欲等正常，体温正常，大小便正常。查体：神清语利，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反射灵敏，手术切口愈合良好，已拆线。四肢肌力正常，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。心肺腹未见明显异常。

4.据井冈山大学附属医院2016年7月28日脑电图报告示：边缘状态。

（二）鉴定调查：

1.据其父亲涂**2016年8月11日提供：被鉴定人出生江西当地农村，胞二行大，胎生发育情况无殊。初中文化，伤前在厂里打工，既往体健，性格内向，朋友不多。不吸烟，喝少量啤酒。适龄结婚，育有一女，体健。其父母均体健。同胞体健。否认神经、精神疾病家族史。伤后现表现记忆力差，反应慢，脾气暴躁，讲话很大声，有时摔东西。日常个人生活基本能自理。

2.青原区**村民委员会2016年7月27日证明：兹证明我村村民涂*%，在2015年11月24日之前，身体情况良好，无任何部健康征兆，望贵部为其办理相关手续为感。特此证明！

（三）检查所见

1.精神检查

被鉴定人由其家属陪同步行入室，意识清，仪表尚整，衣着适时，年貌相符，面容呆滞，反应迟钝，问话能答，声音低，动作行为未见明显异常。定向力完整，能回答自己的姓名、年龄、家庭住址以及家庭成员情况，知道这里的地方。存在明显顺行性及逆行性遗忘，不能回忆受伤经过以及住院情况。近记忆力减退，不能回忆早餐情况。一般常识尚可，能回答一些传统节日的日期。计算能力一般，能完成100-7-7五步计算，反应较慢。抽象思维能力减弱，不能完整分辨鸡鸭的异同点，称：“嘴巴不一样”；盖房子安装窗户的作用，称：“通风”。存在身体不适主诉，意志要求减弱，未引出幻觉、妄想等精神病性症状。

2.体格检查

步行入室，神志清，一般可，问答切题，查体合作。右颞顶部见半弧状手术切口愈合疤痕28.0cm，四肢肌力、肌张力正常。

3.心理测验

⑴中国修订韦氏成人智力量表（WAIS-RC）（2016年8月11日）：检查合作，言语智商：65，操作智商：79，总智商：68分，提示轻度智力缺损。

⑵日常生活能力量表（ADL）（2016年8月11日）：总分24分，提示其总体日常生活活动能力有不同程度的功能下降。

⑶社会功能缺陷量表（SDSS）（2016年8月11日）：10分，提示有社会功能缺陷。

⑷脑外伤后人格改变评定量表（2016年8月11日）：10分，提示轻度人格改变。

    4.阅片所见

⑴阅提供的余姚市人民医院2015年11月14日CT片1张见：右侧额顶颞部及左额颞部颅板下见条状高密度影，颅内散在积气，大脑镰、小脑幕及部分脑沟、池内见高密度影，中线结构左偏，环池、鞍上池变宰不清，枕骨见骨折线影，头皮软组织肿胀。

⑵阅提供的南昌大学第一附属医院2016年3月15日CT片）1张见：右侧额颞顶骨骨质局部缺如，右侧颞叶及双侧侧额叶见斑片状稍低密度影，枕骨骨质中断，骨折线模糊。

⑶阅提供的南昌大学第一附属医院2016年3月18日CT片1张见：右侧额顶颞骨骨质缺如处见网状高密度影（修补钛网），右侧额颞顶部皮下软组织肿胀、颅内积气。                                            

四、分析说明

本案为道路交通事故，根据提供的有关材料，包括民事起诉状、脑电图、健康证明、病历资料（复印件）等，经审核，资料真实可靠。根据上述材料，结合鉴定时的相关检查，分析如下：

（一）精神状态评定：

1. 2015年11月14日，涂*%在余姚市泗门镇河塍路四肢交叉路口处发生交通事故受伤，立即出现神志不清，呼之不应，伤后在浙江省余姚市人民医院、浙江省余姚市人民医院住院治疗，CT提示“枕骨骨折，气颅，蛛网膜下腔出血，两侧硬膜下血肿（中线结构明显左偏）”。予“右侧硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术”、“颅骨修补术”等治疗。诊断：重型颅脑外伤，广泛脑挫伤伴双侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，脑疝，枕骨骨折等。说明被鉴定人有明确的脑器质性损伤的依据，现治疗终结，符合法医精神鉴定的程序与时限。

2.据其家属反映，被鉴定人既往体健，性格内向，朋友不多。不吸烟，喝少量啤酒。否认神经、精神疾病家族史。伤后现表现记忆力差，反应慢，脾气暴躁，讲话很大声，有时摔东西。日常个人生活基本能自理。

3.鉴定时检查所见：精神检查：意识清，仪表尚整，衣着适时，年貌相符，面容呆滞，反应迟钝，问话能答，声音低，动作行为未见明显异常。定向力完整，存在明显顺行性及逆行性遗忘，近记忆力减退，一般常识尚可，计算能力一般，抽象思维能力减弱，存在身体不适主诉，意志要求减弱，未引出幻觉、妄想等精神病性症状。韦氏成人智力量表提示轻度智力缺损，日常生活能力量表提示其总体日常生活活动能力有不同程度的功能下降，社会功能缺陷量表提示有社会功能缺陷，脑外伤后人格改变评定量表提示轻度人格改变。                  

根据提供的有关情况及鉴定时的相关检查结果，被鉴定人涂*%的症状特点，严重程度，符合《CCMD-3》、《ICD-10》颅脑外伤所致轻度智力缺损的诊断标准。

（二）法律关系评定：

 被鉴定人涂*%在本次受伤之前身体健康，受伤后经治疗终结至目前，遗留上述后遗症，在作用时间与结果上属直接关系，因此评定本症与交通事故直接因果关系。

（三）能力状态评定—伤残程度评定：

    按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB/18667-2002）标准，被鉴定人目前精神状态及智能损害程度符合该标准第4.9.1条款，颅脑、脊髓及周围神经损伤致：a. 轻度智力缺损或精神障碍，日常活动能力部分受限；已构成Ⅸ（九）级伤残。

五、鉴定意见

1．精神状态评定：脑外伤所致轻度智力缺损；

2．法律关系评定：本症与交通事故直接因果关系；

3. 伤残等级评定：道路交通事故Ⅸ（九）级伤残。

六、落款

鉴定人           执业证号码             签名/盖章

庞艳霞          330906019024

杨成龙          330906019012    

罗  忠          330906019014

台州阳光司法鉴定所

二〇一六年八月二十六日